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In diesem Formular sind zusätzlich Sicherungsabtretung und Unfall-Kurzbericht enthalten. Die grundlegenden Daten (Kfz, Versicherer, Unfallhergang, etc.) werden gleich direkt per NCR durchgeschrieben.
Das Formular wurde anwaltlich geprüft und die Klauseln zur Zahlungsanweisung und Abtretung wurden daraufhin inhaltlich geändert. Die Änderungen waren notwendig da der Bundesgerichtshof in einem Urteil vom 7. Juni 2011 formularmäßige Abtretungserklärungen mangels hinreichender Bestimmtheit für unwirksam erklärt hatte.